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文檔簡介

1、-作者xxxx-日期xxxx市五院醫務科核心制度檢查督導表2016【精品文檔】市五院核心制度檢查督導單(首診負責制度)被檢查科室科室負責人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結果第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室,首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。抽查1-2份轉科患者的病歷,看有無會診記錄和轉科知情同意書。首診醫師必須詳細詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時,應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。抽查1-2份運行病歷的首程,看是否系首診醫師書寫,有無病歷特點、擬診

2、討論、病情評估和診療計劃。對三日未確診的有無科室討論或會診記錄。首診醫師下班前,應將患者移交接班醫師,把患者的病情及需注意的事項交待清楚,并認真做好交接班記錄。查看交接班記錄,內容是否符合規范。對急、危、重患者,首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病,應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者,首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如接診醫院條件所限,需轉院者,首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。依據醫務科危重患者登記,查科室搶救和討論記錄是否符合規范;涉及其它專業或多科的疾病有無會診記錄;危重癥患者檢查、住院或轉院、轉科者,有

3、無交接記錄。首診醫師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權,任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。查急診科急、危、重患者會診登記本,相關人員是否10分鐘內到達;對急、危、重患者的收住,有無推諉或拒絕。整改意見: 督察部門負責人: 年 月 日科室整改措施: 科室負責人: 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價: 年 月 日被檢查科室簽收: 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導單(三級醫師查房制度)被檢查科室科室負責人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結果主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房,應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查

4、房每周2次;主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。抽查1-2份運行病歷,查看副主任醫師(科主任)、主治醫師、住院醫師是否按規定時間查房。對急危重患者,住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師)臨時檢查患者。查急危重患者病歷,看病情變化時是否及時處理,有無主治醫師以上人員查看患者記錄。對新入院患者,住院醫師應在入院8小時內查看患者,主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見,主任醫師(副主任醫師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。抽查1-2份新入院患者病歷,查看住院醫師、主治醫師、副主任醫師(

5、科主任)是否在規定時間內查看病人并提出處理意見。1、住院醫師查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。2、主治醫師查房,要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。3、主任醫師(副主任醫師)查房,要

6、解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?;颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。1、查看住院醫師查房記錄,是否符合規范要求;2、查看主治醫師查房記錄,是否符合規范要求;3、查看副主任醫師(科主任)查房記錄,是否符合規范要求整改意見: 督察部門負責人: 年 月 日科室整改措施: 科室負責人: 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價: 年 月 日被檢查科室簽收: 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導單 (疑難、危重病例討論制度)被檢查科室科室負責人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結果凡遇

7、疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。抽檢查期間在院的疑難、入院三天內未確診、治療效果不佳、病情嚴重的病例,看是否組織了會診討論。討論由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持,召集有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。檢查科室疑難病例討論記錄本,看討論是否由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持,參加討論人員是否符合要求。主管醫師須事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發言準備。主管醫師在討論前是否將病歷等各項材料整理完善,有無書面的病歷摘要,主管醫師在討論中是否發言。主管醫師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄

8、內容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。檢查科室疑難病例討論記錄本,看討論記錄內容是否符合規范,有無討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見。病程記錄中有無確定性或結論性意見。整改意見: 督察部門負責人: 年 月 日科室整改措施: 科室負責人: 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價: 年 月 日被檢查科室簽收: 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導單(會診制度)被檢查科室科室負責人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結果急診會診可以電話或書面形式通知相關科室,相

9、關科室在接到會診通知后,應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。電話模擬急診會診,看會診醫師是否在10分鐘內到位?;虿榭?份急診會診單,查看時間是否具體到分鐘??苾葧\原則上應每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或主任(副主任)醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。查科內會診記錄本,看是否每周舉行一次,對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例等進行全科會診。會診記錄是否規范??崎g會診:科間會診由主管醫師提出,填

10、寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。查運行或歸檔病歷會診單,看是否由主管醫師填寫,有無會診要求和目的,應邀科室是否在24小時內派主治醫師以上人員會診,會診記錄填寫是否符合要求。全院會診由科室主任提出,報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科,由其通知有關科室人員參加。主管醫師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結

11、分析和討論,原則一年舉行2次,由醫務科主持,參加人員為醫院醫療質量管理委員會成員和相關科室人員。 會診科室是否由科主任提出,提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科;查看會診記錄和病程記錄內容是否符合規范要求。院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診,須按照衛生部醫師外出會診管理暫行規定(衛生部42號令)有關規定執行。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診是否經醫務科批準。整改意見: 督察部門負責人: 年 月 日科室整改措施: 科室負責人: 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價: 年 月 日被檢查科室簽收: 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導單(危重患者搶救制度)被

12、檢查科室科室負責人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結果制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范,并建立定期培訓考核制度。有無本專業常見危重患者搶救技術規范和定期培訓考核制度,是否定期進行培訓考核。對危重患者應積極進行救治,正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責,非正常上班時間或特殊情況(如主管醫師手術、門診值班或請假等)由值班醫師負責,重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。抽查1份死亡病歷,看搶救記錄是否符合要求。主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通,口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。病情危重患者有無簽署病危(重)通知書。在搶救危重癥時

13、,必須嚴格執行搶救規程和預案,確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合,口頭醫囑要求準確、清楚,護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明查科室有無常見的搶救規程和預案,抽查1份死亡病歷,看搶救記錄是否符合要求。搶救室應制度完善,設備齊全,性能良好。急救用品必須實行“五定”,即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。有無搶救室制度,搶救設備是否齊全,性能是否良好。急救用品是否做到五定。整改意見: 督察部門負責人: 年 月 日科室整改措施: 科室負責

14、人: 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價: 年 月 日被檢查科室簽收: 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導單(術前討論制度)被檢查科室科室負責人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結果對二級以上選擇性手術需進行術前討論;對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術,必須進行術前討論。隨機抽查1-2份二級以上選擇性手術的病歷,看是否在術前進行了討論。開展重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術,是否報醫務科審批。術前討論會由科主任主持,科內所有醫師參加,手術醫師、護士長和責任護士必須參加。查參加術前討論的人員是否符合要求。四級手術和需經醫務科審批的手術必須有科內所有醫師、護士長和責任護士參

15、加。討論內容包括:診斷及其依據;手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主治醫師負責談話簽字);麻醉方式的選擇,手術室的配合要求;術后注意事項,患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。查看病歷術前討論記錄,討論內容是否符合要求。擇期手術必須在術前一天完成各項準備工作。對于疑難、復雜、重大手術,病情復雜需相關科室配合者,應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診,并做好充分的術前準備。查疑難、復雜、重大等需經醫務科審批的手術,看是否有提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診的記錄。整改

16、意見: 督察部門負責人: 年 月 日科室整改措施: 科室負責人: 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價: 年 月 日被檢查科室簽收: 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導單(死亡病例討論制度)被檢查科室科室負責人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結果死亡病例,一般情況下應在1周內組織討論;特殊病例(存在醫療糾紛的病例)應在24小時內進行討論;尸檢病例,待病理報告發出后1周內進行討論。抽查1-2份死亡病歷,看是否在1周內組織討論;對存在醫療糾紛的病例,是否在24小時內進行討論;對于尸檢病例,收到尸檢報告1周內,是否重新進行討論。死亡病例討論,由科主任主持,本科醫護人員和相關人員參加,必要時請醫務科

17、派人參加。查科室死亡病例討論記錄本,討論是否由科主任主持,本科醫護人員是否全部參加,對存在醫療糾紛的病例有無邀請醫務科派人參加。死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。查死亡病例討論記錄,看是否有主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。討論內容是否包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中,包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等,并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。查科室死亡病例討論記錄

18、本,看討論記錄有無討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。是否將討論的內容和結論性意見,簡要記入病歷中。整改意見: 督察部門負責人: 年 月 日科室整改措施: 科室負責人: 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價: 年 月 日被檢查科室簽收: 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導單(醫師值班和交接班制度)被檢查科室科室負責人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結果病區值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師,二線值班人員為主治醫師或副主任醫師,進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。查臨床科室排班表,有無二線值班人員,值班人員資質是否符合要求。病區均實行

19、小時值班制。值班醫師應按時接班,聽取交班醫師關于值班情況的介紹,接受交班醫師交辦的醫療工作。是否實行24小時值班制。交接班時間有無脫崗現象。對于急、危、重病患者,必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項,向接班醫師交待清楚,雙方進行責任交接班簽字,并注明日期和時間。詢問急危重病患者家屬,了解醫師是否做到床前交接班。查交接班記錄本,看對急、危、重病患者是否有交接記錄,有無交接班醫師簽字,是否注明日期和時間。值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理,并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師

20、,二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難,應請科主任指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時,主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時,應及時報告醫院總值班或醫務科。查急、危、重患者的病程記錄,看值班醫師是否隨時對急、危、重患者的醫療措施和病情變化進行記錄?;旌现蛋嗟目剖?,需其他專業組醫師來院處理問題時,能否在最短時間到達。一線值班醫師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位, 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時,必須向值班護士說明去向及聯系方法。二線值班醫師可住家中,但須留聯系方式,接到請求電話時應立即前往。抽查二線班醫師電

21、話是否暢通,能否在最短時間到達醫院并能開展工作。每日晨會,值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告,并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。參加科室晨會,值班醫師是否按規定報告新入院、手術及危重患者病情;危重患者情況及尚待處理的問題是否告知主管醫師。整改意見: 督察部門負責人: 年 月 日科室整改措施: 科室負責人: 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價: 年 月 日被檢查科室簽收: 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導單(病歷書寫管理制度)被檢查科室科室負責人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結果病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有

22、創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等記錄內容,應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫師,須由本院醫師審查簽名。抽查1-2份病歷看首次病程記錄、術后記錄、各種談話和出院小結等,是否由本院主管醫師書寫,第一助手書寫的手術記錄有無術者簽名。平診患者入院后,主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。抽查病歷,看首次病程記錄和處理醫囑是否在8小時內完成。急診患者的

23、首次病程記錄和處理醫囑是否在2小時內完成。新入院患者,48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄,一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,并加以注明。抽查病歷,看48小時內有無主治醫師查房記錄,一般患者每周有無2次副主任醫師查房記錄。重?;颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次,病情發生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。抽查病歷,看病程記錄是否做到重?;颊呙刻煲淮?;病情發生變化時,隨時記錄;病重患者至少2天記錄一次,病情穩定患者至少3天記錄一次。各種化驗單、報告

24、單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。抽查病歷,看各種檢查單是否及時粘貼,外院(二級以上)檢查結果有無互認,記錄是否規范。作為診斷和治療依據時,是否將將治療文件附于本院病歷中,影像和病理資料,是否有本院醫師書面會診意見。出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。查當月出院病歷,是否做到3天內歸檔,死亡病歷1周內歸檔整改意見: 督

25、察部門負責人: 年 月 日科室整改措施: 科室負責人: 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價: 年 月 日被檢查科室簽收: 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導單(手術分級管理制度)被檢查科室科室負責人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結果所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格,且執業地點在本院。1、低年資住院醫師:在上級醫師指導下,可主持一級手術。2、高年資住院醫師:在熟練掌握一級手術的基礎上,在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。3、低年資主治醫師:可主持二級手術,在上級醫師臨場指導下,逐步開展三級手術。4、高年資主治醫師:可主持三級手術。5、低年資副主任醫師:可主持三級手術,在上級醫師臨場

26、指導下,逐步開展四級手術。4、高年資副主任醫師:可主持四級手術,在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。5、主任醫師:可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。抽查1-2份手術后病歷,看有無非法執業和越級手術。手術審批權限:1、正常手術:原則上經科室術前討論,由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術:凡屬下列之一的可視作特殊手術,須經科室認真進行術前討論,經科主任簽字后,報醫務科備案,必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下,為搶救患者生命,主管醫師應當機立斷,積極搶救,并及時向上級醫師和總值班匯報,不得

27、延誤搶救時機。(1)手術可能導致毀容或致殘的;(2)同一患者因并發癥需再次手術的;(3)高風險手術;(4)本單位新開展的手術;(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術;(6)被手術者系外賓,華僑,港、澳、臺同胞,特殊人士等;(7)外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按中華人民共和國執業醫師法有關規定辦理相關手續。抽查1-2份二級以上手術后病歷,看有無科主任或科主任授權的科副主任審批;特殊手術是否經全科討論后報醫務科審批;外院醫師來院參加手術或本院醫師到外院參加手術,是否經醫務科批準。整改意見: 督察部門負責人: 年 月 日科室整改措施: 科室負責人: 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價: 年

28、 月 日被檢查科室簽收: 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導單(臨床用血審批與核對制度)被檢查科室科室負責人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結果1、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度,嚴格執行臨床用血審核制度確?;颊甙踩幏队醚?。2、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液,不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。 檢查血庫購進血液記錄,是否全部從市中心血站購進。3、各科室用血,必須根據輸血原則,嚴防濫用血源。4、預約血辦法:患者需輸血時,應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單,值班護士按醫囑行“三對”后,給病人采交叉血,試管上應貼標簽,并注明科別、姓名、床號

29、、住院號、于輸血前一天送血庫(急診例外)。檢查各科室臨床用血評價記錄表,看是否對每次用血情況進行評價;患者需輸血時,是否能按照預約血辦法和流程進行。5、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量,應及時與血站聯系,備好各型血液,保證臨床用血量,不得有誤。6、血庫工作人員接受標本時,應逐項進行認真核對,無誤后將標本收下備血。7、凡血庫所備各型血液,應有明顯的標志,分格保存在4攝氏度冰箱內,并隨時觀察冰箱內溫度變化。8、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗,必要時復查血型,并觀察全血,應無脂血、無溶血,血袋應密封,絕對無誤,方可發出。1、血庫是否能保證臨床用血;2、血庫工作人員能否按照血

30、庫各項工作制度,做好標本的核對、血液的保存以及血液交叉試驗等各項工作。9、取血護士在取血時,應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目,無誤后方可將血液拿出血庫。是否由護士取血,取血時是否進行認真核對,核對內容可詢問當班護士。10、如果輸血出現反應,應由臨床主管醫師向血庫說明情況,并與血站一并查明原因。輸血病歷的病程記錄有無記錄輸血不良反應,如有不良反應是否按規定處理。11、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量,庫存血量賬目清楚,認真保管,非經院領導批準,不得私自銷毀。查血庫上個月入庫、出庫和庫存血量,看賬目是否清楚。整改意見: 督察部門負責人: 年 月 日科室整改

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